PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR MATERIAIS PARA CIRURGIA
A negativa, pelo plano de saúde, de cobertura total ou parcial de materiais para uma cirurgia é abusiva e não pode ser admitida nem pelo paciente e nem pelo médico, pois, além de inviabilizar o procedimento cirúrgico, põe em risco o restabelecimento da saúde do paciente.
O Poder Judiciário tem entendimento majoritário de que cabe ao médico escolhido pelo paciente a definição do tratamento, aí incluído a indicação de procedimentos cirúrgicos e dos materiais necessários ao sucesso dessa cirurgia.
E o custeio desses materiais é devido pelas operadoras em todos os planos de saúde com cobertura hospitalar, conforme assegura a Lei n. 9.656/98, que estabelece que faz parte da cobertura mínima desses contratos “…toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados…” (art. 12, II, ‘e’).
Desse modo, não pode a operadora de saúde interferir nessa indicação médica.
Autorização parcial dos materiais solicitados
Uma vez autorizado apenas parcialmente o procedimento e/ou os materiais solicitados, o médico do paciente se vê em uma situação que pode ocasionar a ele problemas importantes a depender da decisão que venha a ser tomada.
Isso porque, ao negar apenas parte do procedimento ou dos materiais, a operadora de saúde está presumindo que a cirurgia pode ser realizada sem esses itens negados.
No entanto, caso o médico do paciente decida realizar a cirurgia sem esses materiais em razão da negativa parcial da operadora de saúde, será ele quem irá, exclusivamente, responder pelo resultado dessa cirurgia.
Se ocorrer algum problema em decorrência da falta desses materiais, a operadora de saúde, que foi quem forçou a realização do procedimento sem os materiais solicitados pelo médico, não terá que responder por nada.
A culpa pelo erro médico recairá exclusivamente sobre o médico do paciente.
É por esse motivo que, na maioria das vezes em que ocorre essa autorização apenas parcial dos materiais solicitados, o médico do paciente se recusa a fazer a cirurgia.
E, com isso, surge para o paciente duas opções: conseguir judicialmente a liberação dos materiais ou procurar outro médico que aceite fazer a cirurgia nas condições impostas pelo plano de saúde.
Liminar assegura liberação imediata
Com a negativa total ou parcial do pedido médico, o paciente deve solicitar para a operadora de saúde a informação do motivo dessa recusa por escrito e, com esse documento em mãos, poderá o paciente se socorrer do Poder Judiciário.
Uma vez ajuizada a ação, é possível requerer uma liminar para que o juiz determine que o plano de saúde autorize imediatamente a cirurgia e todos os materiais solicitados pelo médico.
Para isso, é necessário demonstrar o direito do paciente de forma bastante convincente e, ainda, que se trata de um caso em que não se pode esperar até o fim do processo sob pena de o paciente sofrer danos irreparáveis ou de difícil reparação a sua saúde.
O juiz irá se manifestar a respeito desse pedido de liminar entre 1 a 3 dias úteis, em média e com o deferimento do pedido, o paciente já poderá realizar a cirurgia, mesmo com o processo ainda em trâmite.
Quer entender melhor o que é uma liminar e o que é preciso para consegui-la?
Então leia também: Liminar contra plano de saúde para tratamento, medicamento e cirurgia
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