Unimed Paulistana – Justiça restringe liminar que obrigava a CNU a cobrir tratamentos
A liminar obtida pelo Idec e que obrigava a Central Nacional Unimed (CNU) a autorizar e custear tratamentos solicitados por clientes da Unimed Paulistana foi revista pela Juíza de Direito da 18ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo.
A Juíza reviu sua decisão e restringiu o alcance da liminar apenas para situações de urgência ou emergência.
Com a restrição imposta pela Juíza, muitos consumidores da Unimed Paulistana que ainda não conseguiram contratar um outro plano de saúde serão prejudicados.
Desde o dia 02/09/2015, data em que foi determinada a alienação da carteira de clientes da Unimed Paulistana, os clientes dessa operadora começaram a buscar opções no mercado, já que estavam completamente sem atendimento.
Os clientes vinculados a contratos coletivos por adesão contaram a interferência dos administradores desses contratos que manejaram a transferência para outra operadora.
Os clientes vinculados a contratos coletivos empresariais com 30 vidas ou mais também puderam contratar produtos de outras operadoras sem carência, já que a lei proíbe a imposição de carência para esse tipo de produto, quando existem 30 ou mais beneficiários.
Já os clientes vinculados a contratos individuais e contratos empresariais com menos de 30 vidas ficaram, inicialmente, desamparados.
Em 30/09/2015, a ANS publicou a notícia de que foi assinado o Termo de Ajustamento de Conduta por algumas empresas do grupo Unimed e órgãos de proteção ao consumidor, no qual foi acordado que esses clientes (de contratos individuais e empresariais com até 30 vidas) poderiam portar suas carências para planos oferecidos pela Unimed Seguros, Central Nacional Unimed, Unimed do Brasil e Unimed FESP.
Uma grande parte dos clientes da Unimed Paulistana que se encaixam nesse perfil ainda não fez a opção de portabilidade extraordinária, pois os produtos disponibilizados através do TAC são inferiores àqueles que existiam na Unimed Paulistana e, além disso, mais caros. O único benefício real oferecido pelo TAC foi a isenção de carências.
Esses clientes que ainda não fizeram a portabilidade extraordinária aguardam, sem muita esperança, o anúncio de outra alternativa como, por exemplo, a abertura do processo de oferta pública da carteira da Unimed Paulistana pela ANS, já que a etapa de alienação compulsória falhou.
Para os clientes que ainda estão vinculados à Unimed Paulistana, a decisão que limitou o alcance da liminar obtida pelo IDEC é muito ruim.
O critério que define quando uma cirurgia é eletiva e quando ela é um procedimento de urgência ou emergência está definido na lei.
De forma mais objetiva, cirurgias de urgência são aquelas decorrentes de acidentes ou de complicações do processo gestacional e cirurgias emergentes são aquelas que, se não realizadas, implicarão em risco imediato de morte ou de comprometimento de uma função ou órgão.
Em ambos os casos, é exigido que o médico declare, por escrito, que se trata de situação clínica de urgência ou emergência e quais são os riscos a que o paciente está submetido se não fizer a cirurgia.
Se não for um caso de urgência ou emergência, nos termos acima referidos, as operadoras de saúde classificam o procedimento como eletivo, o que implica na necessidade de o paciente aguardar até 21 dias úteis para ter a resposta da operadora em relação ao pedido de autorização.
Entretanto, não é porque uma cirurgia é eletiva que o paciente pode aguardar por tempo indefinido.
Uma cirurgia de ressecção de um tumor, por exemplo, é classificada na maioria das vezes como um procedimento eletivo. Conforme informado, só é emergência se o médico determinar, por escrito, que a cirurgia deve ser realizada imediatamente e, também, relatar quais são os riscos a que o paciente está submetido se não fizer a cirurgia imediatamente. Somente desta forma os direitos do paciente serão exercidos no ato.
A mesma situação se aplica para um paciente que é portador de artrose e aguarda autorização para uma cirurgia de implante de prótese. Enquanto não fizer a cirurgia, continuará com dores e limitações físicas. Apesar disso, a cirurgia é classificada como eletiva.
Não é admissível que o paciente tenha que aguardar o quadro clínico piorar até o ponto de a cirurgia ser demandada imediatamente para poder receber atendimento.
Em outras palavras, a restrição do alcance da liminar apenas para casos de urgência fará com que pacientes que estão sentindo dores e que têm cirurgias agendadas (eletivas) continuem com dor até o momento em que o quadro clínico se torne insuportável a ponto de o paciente precisar de um atendimento de emergência.
Nessa situação, orientamos que o paciente ajuíze uma ação judicial individual contra a Unimed Paulistana e, conjuntamente, contra outra empresa que faz uso da marca Unimed e que ofereça atendimento na região em que o paciente se encontra.
