Rol da ANS: STJ julga hoje se será taxativo ou exemplificativo. Entenda o impacto no seu plano de saúde
Jornal O Globo, 07/06/2022
Entrevistado pelo Jornal O Globo, o Dr. Rodrigo Araújo, da Araújo e Jonhsson Advogados, falou sobre as consequências advindas da decisão do STJ que definirá se o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo.
Por Luciana Casemiro
Para especialistas, caso tribunal decida que cobertura só é obrigatória apenas para procedimento listados, consumidor pode ser prejudicado e ter menor chance de ter ganho na Justiça.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) retoma, nesta quarta-feira, o julgamento sobre o rol de da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no qual estão listados procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
O julgamento vai definir se o rol é taxativo ou exemplificativo. Isso significa na prática que se for considerado taxativo, apenas os procedimentos listados e com a indicação determinada pela ANS deverão ser pagos pelos planos de saúde.
Se o tribunal decidir pelo rol exemplificativo, entendimento até aqui majoritário no judiciário, o usuário de plano de saúde poderá discutir em instâncias administrativas e judiciais pedido de cobertura de procedimento não incluídos na lista pela agência e de uso diferente do inicialmente proposto pelo regulador nas diretrizes de utilização (DUT).
Até agora, há um voto a favor da taxatividade do rol, do ministro relator Luiz Felipe Salomão e um voto pelo rol exemplificativo proferido pela ministra Nancy Andrighi. O julgamento está empatado e foi interrompido em fevereiro pelo pedido de vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva . Apesar da decisão do tribunal não ser vinculante ou repetitiva, a decisão proferida pela Segunda Turma do STJ tende a se consolidar como uma nova jurisprudência sobre o tema e orientar os tribunais inferiores.
Em fevereiro do ano passado, ANS se pronunciou pelo entendimento do rol ser taxativo e exaustivo, ou seja, apenas os procedimentos listadas são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
E reforça agora que a “taxatividade do rol de procedimentos é imposta pela Lei 9.961/2000, que confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem prejuízo das coberturas adicionais contratadas pelos próprios consumidores, com o pagamento da contrapartida correspondente. A Lei 14.307/2022 também respalda o entendimento de que o rol é taxativo”, diz em nota.
A reguladora ainda destaca que sem a clareza do que deve ser coberto, fica impossível estimar os riscos e, logo, definir o preço dos produtos. A ANS acrescenta que essa clareza é necessária para ações regulatórias, como fiscalização de atendimento das coberturas, cobrança de ressarcimento ao SUS, definição das margens de solvência e liquidez das operadoras.
A agência diz “vem aprimorando sistematicamente o rito através do qual é atualizado o rol, tornando-o mais acessível e célere, bem como garantindo extensa participação social e primando pela segurança dos procedimentos e eventos em saúde incorporados, com base no que há de mais moderno em ATS (avaliação de tecnologias em saúde), primando pela saúde baseada em evidências”.
Na terça-feira, o Conselho Nacional de Saúde (CNS), por sua vez, recomendou aos ministros do STJ que votem pelo “entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não taxativo, mantendo, assim, o entendimento histórico desta Corte Superior, garantindo o direito à saúde dos usuários que buscam o Poder Judiciário para a solução de conflitos”.
O tema tem mobilizado as redes sociais, principalmente grupos relacionados ao autismo, como é o caso do apresentador Marcos Mion, já que uma das ações avaliadas pelo STJ é sobre a Terapia ABA, frequentemente indicada por médicos a pacientes do espectro autista, ainda não incorporada no rol e quem tem tido o seu acesso garantido pela via judicial.
– Caso o rol seja considerado taxativo, isso pode inviabilizar o tratamento desses autistas que até aqui vinham obtendo acesso à terapia pela Justiça, que entendia majoritariamente que se houve prescrição médica como tratamento adequado deveria haver cobertura pelo plano de saúde – explica Danilo Russo, advogado do Instituto Conduzir.
Ele explica que a ANS já reconheceu, em Nota Técnica, a eficiência e caráter cientifico do tratamento de TEA pela Intervenção ABA. No entanto, rejeitou a proposta de incluir expressamente “Psicoterapias no método ABA”, por considerar que já estaria contemplada na sessão de psicoterapia.
Contudo, na prática, por ausência de menção expressa no rol, explica Russo, os planos de saúde continuaram a negar a Terapia ABA pela via administrativa.
Menor acesso
Apesar de usuários de planos de saúde com doenças raras e quadros como o autismos estarem os mais intensamente atingidos caso a decisão seja pela taxatividade do rol, Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), destaca que a medida afeta os 49,4 milhões de usuários do planos de saúde:
– Fechar a lista não apenas endurece as possibilidade do usuário levar a questão ao judiciário, como o vulnerabiliza ainda mais sua condição de hipossuficiente frente às empresas. Esperamos que o STJ reconheça seu papel de Tribunal da Cidadania e siga o Voto da Min. Nancy Andrighi, pelo rol exemplificativo, como é hoje e como tem sido há pelo menos dez anos, sem qualquer colapso econômico para as empresas – ressalta Ana Carolina.
Rodrigo Araújo, advogado especialista em Direito à Saúde, explica que o entendimento do rol exemplificativo, majoritário até o momento, decorre, principalmente, do fato de a ANS não atualizar esse rol de acordo com a necessidade dos pacientes nem tampouco de acordo com o ritmo com que a ciência da medicina incorpora novos procedimentos já comprovadamente eficazes e muitas vezes insubstituíveis para o tratamento de determinadas patologias.
– Ao se considerar o rol taxativo, haverá cobertura apenas para os tratamentos ali previstos e de acordo com as diretrizes de utilização (DUT) que a própria ANS estabelece. Ou seja, mesmo havendo previsão do tratamento nesse rol, ele só teria cobertura se atendesse os requisitos da DUT. Já o rol exemplificativo permite que o paciente possa recorrer à Justiça para garantir a cobertura de um tratamento negado. Além disso, é importante considerar os fundamentos da decisão que vier a ser firmada nesse sentido, pois estes servirão como uma espécie de requisitos para as demais demandas com este mesmo viés – avalia Araújo.
Leia a íntegra da reportagem em: https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/noticia/2022/06/rol-da-ans-stj-julga-hoje-se-sera-taxativo-ou-exemplificativo-entenda-o-impacto-no-seu-plano-de-saude.ghtml
