ROL DA ANS É CONSIDERADO TAXATIVO PELO STJ, MAS HÁ EXCEÇÕES

Embora STJ diga que o rol da ANS é taxativo, há exceções que permitem ao paciente obter a cobertura de seu tratamento negado pelo plano de saúde por meio de ação judicial com pedido de liminar. Entenda as exceções.

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, o STJ, mudou, em junho de 2022, o entendimento que vinha sendo aplicado pela jurisprudência e passou a considerar o rol da ANS uma lista taxativa de procedimentos, o que implica dizer que somente tem cobertura aquilo que está listado nesse rol.

Até então, esse rol era considerado pelo Poder Judiciário como uma lista meramente exemplificativa de procedimentos médicos e o fato de um tratamento ou medicamento não estar ali relacionado não autorizava a negativa de cobertura pelos planos de saúde.

Essa decisão do STJ não é vinculante e por isso juízes e desembargadores não estão obrigados a segui-la. No entanto, como o STJ pode ser considerado como última instância recursal, é natural que os magistrados sigam o entendimento atual daquela Corte, pois, do contrário, as decisões serão reformadas quando os recursos chegarem ao STJ.

ROL TAXATIVO, MAS COM EXCEÇÕES

A tese firmada pela 2ª Seção do STJ estabeleceu os seguintes critérios:

• O rol da ANS é, em regra, taxativo;
• A operadora de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol;
• É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para incluir procedimentos não previsto no rol

E, não havendo substituto terapêutico listado no rol da ANS, poderá haver a cobertura do tratamento indicado pelo médico, a título excepcional, desde que:

1. não tenha sido expressamente indeferido pela ANS a incorporação desse tratamento ao rol de procedimentos da saúde suplementar;
2. haja comprovação da eficácia do tratamento indicado à luz da medicina baseada em evidências;
3. o tratamento tenha recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como o Conitec e o Natjus) e estrangeiros; e
4. seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O QUE ISSO SIGNIFICA PARA O PACIENTE?

Significa que a análise do pedido de cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS será feita de forma mais rigorosa pelo Poder Judiciário e aquele que for ajuizar uma ação judicial para essa finalidade precisa estar bem orientado e preparado.

QUANDO O PACIENTE TEM DIREITO AO TRATAMENTO FORA DO ROL?

Quando observados os critérios estabelecidos pelo STJ e, nesse ínterim, vale aqui a nossa interpretação.

O primeiro critério estabelece que o tratamento indicado pelo médico não pode ser um procedimento cuja incorporação ao rol já tenha sido indeferida expressamente pela ANS.

Nesse ponto, é importante observar que a ANS pode indeferir a incorporação de um procedimento ao rol por, basicamente, dois motivos: saúde baseada em evidências ou pela análise do impacto orçamentário que a inclusão do tratamento causará para as operadoras de saúde.

Se o indeferimento tiver ocorrido em razão do impacto orçamentário, entendemos que não se aplica o primeiro parâmetro da tese firmada pelo STJ, já que não há nenhum problema com a comprovação de eficácia e segurança do procedimento (saúde baseada em evidências).

Além disso, o impacto orçamentário analisado pela ANS considera a possível incorporação desse procedimento para todos os usuários de planos de saúde e não apenas para o paciente que o está requerendo por meio de uma ação judicial. Não há como comparar as duas situações.

O segundo critério, que é a comprovação de eficácia do tratamento, também não é algo difícil de ser demonstrado. Os tratamentos que são objetos dessas ações judiciais não são tratamentos experimentais, mas sim, na grande maioria, procedimentos que já são utilizados pela medicina no Brasil e no exterior há muito tempo.

Basta, então, que seja apresentado um relatório médico que descreva e justifique a necessidade do procedimento e que seja juntado aos autos estudos médicos que relatem a segurança e eficácia do procedimento, preferencialmente emitidos por órgãos de renome nacionais ou internacionais, tais como o Conselho Federal de Medicina, o Conitec, o Natjus, etc, o que atende, também, o terceiro critério da tese firmada pelo STJ.

Por fim, recomendamos que o paciente converse com seu médico e pergunte se não há mesmo outro procedimento já incorporado ao rol da ANS que possa ser empregado no seu tratamento.

Se não houver, o médico deverá relatar o quadro clínico do paciente, comorbidades, tratamentos já realizados, o eventual insucesso das terapias já empregadas e prescrever o tratamento que julgar mais adequado, justificando a necessidade, a urgência e informando que não há procedimento alternativo no rol da ANS.