REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS ABUSIVO
O valor do reembolso de honorários médicos foi abusivo? O plano de saúde não fez o reembolso? Saiba como saber se o valor reembolsado está certo e o que fazer quando não estiver.
O valor do reembolso pago pelo plano de saúde é uma das queixas mais recorrentes dos usuários desse serviço e há muitas situações que podem e devem ser contestadas pelo consumidor.
Verificada a falta de pagamento, ainda que parcial ou o pagamento em valor menor do que o devido, deve a operadora do plano de saúde indenizar o consumidor, ainda que para isso seja necessário o ajuizamento de uma ação judicial.
Nessa primeira parte desse texto, vamos explicar o que é e como funciona esse reembolso de despesas médicas, hospitalares ou laboratoriais e qual o prazo para o plano de saúde efetuar esse pagamento.
Também vamos dar exemplos de condutas abusivas dos planos de saúde, tal como a falta de reembolso de todos os médicos que integraram uma equipe cirúrgica e a negativa abusiva de reembolso sob alegação de o procedimento não constar da tabela da operadora.
O que é o reembolso pelo plano de saúde?
É um benefício oferecido por alguns planos ou seguros de saúde que permite receber o reembolso de honorários médicos e de outras despesas hospitalares ou laboratoriais pagas pelo paciente diretamente a médicos ou outros prestadores de serviços não incluídos na rede credenciada contratada, até um determinado valor limite estabelecido pela operadora.
Vale ressaltar que todos os planos ou seguros de saúde têm que oferecer uma rede credenciada de prestadores de serviços, mas a opção de livre escolha de prestadores de serviços não credenciados mediante pagamento de reembolso pode ou não estar incluída no contrato.
A livre escolha, como já explicado, permite ao consumidor escolher o profissional médico ou estabelecimento de saúde de sua preferência e, se este não for credenciado, deverá o consumidor arcar com o pagamento das despesas diretamente com esse prestador de serviços para, depois, encaminhar o recibo para a operadora de saúde fazer o reembolso das despesas.
O valor máximo desse reembolso de despesas é limitado por uma tabela de valores previamente estabelecida pela operadora de saúde. Assim, se o valor das despesas pagas for inferior ao valor máximo da tabela, o consumidor receberá o reembolso integralmente.
Por outro lado, se o valor das despesas for superior ao valor previsto na tabela da operadora de saúde, o consumidor receberá o reembolso até o limite previsto nessa tabela.
Qual o prazo para o reembolso ser feito?
O valor do reembolso deve ser disponibilizado pela operadora de saúde para o paciente em até 30 dias, mas esse prazo poderá ser estendido se for solicitado documentos complementares para a análise de reembolso.
É abusivo o reembolso de apenas parte da equipe cirúrgica?
Sim. Essa situação ocorre, por exemplo, quando a operadora de saúde prevê em sua tabela de reembolso que um determinado procedimento cirúrgico necessita de uma quantidade de profissionais (médicos, anestesista, instrumentador cirúrgico, etc) inferior àquela que realmente prestou o serviço.
Considere, por exemplo, que a operadora previu na tabela que uma certa cirurgia teria que ser realizada por um médico cirurgião, um médico auxiliar, um anestesista e um instrumentador e, na prática, participou do procedimento um médico auxiliar a mais do que o previsto na tabela do plano de saúde, por exigência do médico cirurgião.
Por não estar previsto na tabela da operadora, o paciente não receberia nenhum valor de reembolso para as despesas desse segundo médico auxiliar, o que caracteriza uma conduta abusiva, pois quem determina a quantidade de profissionais para executar a cirurgia é o médico cirurgião e não a operadora de saúde.
O reembolso pode ser negado por falta de previsão do procedimento na tabela da operadora?
Não, salvo se o procedimento for comprovadamente experimental, mas nenhum médico vai prescrever um tratamento experimental e ainda cobrar por esse serviço. Tratamento experimental, quando legalmente prescrito, é sempre gratuito, precisa ser aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa e o paciente precisa assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Há, por outro lado, procedimentos que não constam da tabela de reembolso da operadora de saúde, a maioria em razão de o tratamento também não constar do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nesses casos, se o paciente obtiver a cobertura do procedimento não previsto na tabela de reembolso, seja de forma administrativa ou judicial, também terá ele direito ao reembolso dos honorários médicos que, nesse caso, terá que ser feito integralmente, pois, se não está previsto na tabela de reembolso, não pode a operadora limitar o valor a um teto que não era de conhecimento prévio do consumidor.
Na próxima semana, leia a continuação desse artigo para conhecer outros casos de reembolsos irregulares
