Reajuste anual dos planos de saúde – Entenda as regras

Consumidor poderá pedir a revisão do reajuste anual do plano de saúde se o índice exigido for muito superior ao índice dos planos individuais.

A mensalidade dos planos de saúde é reajustada, anualmente, sob índices incompreensivelmente elevados, muito acima da inflação medida pelos indicadores oficiais e, também, muito maior do que a correção da renda do consumidor.

A consequência é que, ano após ano, o consumidor tem que dispor de uma porcentagem cada vez maior de sua remuneração para poder manter o plano de saúde.

Na prática, o que se observa é que as operadoras de saúde têm aplicado reajustes sem nenhuma fiscalização, exigindo que o consumidor pague sem argumentar e quanto mais confuso são os critérios de reajuste, menos argumentos tem o consumidor para poder impugná-lo.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – autarquia federal que deveria ser responsável por essa fiscalização – tem sido cada vez mais conivente com as práticas abusivas das operadoras de saúde.

Por esse motivo, o consumidor deve ficar atento, buscar informações, entender os critérios de reajuste e exigir seus direitos.

Diferentes tipos de contrato – Diferentes tipos de reajuste

Inicialmente, o consumidor precisa entender que o reajuste dos contratos de planos de saúde individuais é diferente do reajuste dos contratos de planos de saúde coletivos.

Plano de saúde individual é aquele contratado diretamente pelo consumidor perante a operadora de planos de saúde, sem a presença de terceiros.

O contrato coletivo é aquele em que uma empresa contrata o plano de saúde perante a operadora e o disponibiliza para um grupo de pessoas que mantém vínculo com essa empresa contratante.

Exemplo de contrato coletivo é o plano de saúde contratado por um sindicato e disponibilizado para adesão de pessoas que têm vínculo com esse sindicato. Outro exemplo é o plano de saúde contratado por uma empresa empregadora e disponibilizado para adesão de seus sócios e empregados.

Reajustes dos contratos individuais

Nos contratos individuais, são permitidos apenas dois tipos de reajuste. Um deles é o reajuste por mudança de faixa etária e o outro é o reajuste financeiro, aquele que repõe a inflação (o reajuste anual).

Nos contratos individuais, a ANS é responsável por estabelecer qual é o índice máximo permitido para o reajuste financeiro.

O problema é que a ANS não é clara em relação aos critérios para fixação desse índice de reajuste.

Segundo a própria ANS:

“A metodologia aplicada pela ANS para obtenção do índice máximo baseia-se nos percentuais de reajuste dos contratos coletivos com mais de 30 beneficiários, que passam por um tratamento estatístico e resultam no índice máximo de reajuste dos planos individuais novos a ser aplicado no período seguinte”[i]

O que é esse “tratamento estatístico”? Seria a média dos reajustes aplicados pelas operadoras nos contratos coletivos?

A informação não está clara. O que é certo é que a base de dados para compor o índice do reajuste dos planos individuais é o percentual de reajuste aplicados pelas operadoras nos contratos coletivos.

Assim, podemos afirmar que, na prática, quem está definindo qual será o índice dos contratos individuais também são as operadoras de saúde, já que são elas que estabelecem – sem nenhuma fiscalização – os reajustes que compõem a base de dados utilizada pela ANS.

Não é por outro motivo que a média do reajuste dos contratos individuais nos últimos 3 anos foi de 13,5%, muito acima do que qualquer outra referência no país.

Reajuste nos Contratos Coletivos

Cerca de 80% dos usuários de planos de saúde no Brasil têm contratos do tipo coletivo por adesão ou empresarial. O reajuste anual desses contratos é composto por dois índices que são somados e aplicados de uma única vez. Um deles é o reajuste financeiro e o outro o reajuste de sinistralidade.

O reajuste financeiro tem por objetivo repor a inflação dos custos médicos e hospitalares e é calculado pela própria operadora de saúde, sem interferência da ANS.

Já o reajuste por sinistralidade objetiva garantir que cada contrato coletivo garanta uma margem de lucro para a operadora.

Para chegar ao índice desse reajuste por sinistralidade, a operadora contabiliza o quanto arrecadou com o pagamento de mensalidades dos usuários de um determinado contrato coletivo e o quanto gastou com os serviços médicos utilizados por esses mesmos usuários, em um período de 12 meses.

A margem de lucro da maioria dos contratos é de 30% e, sendo assim, o valor dos gastos com serviços médicos não pode ser superior a 70% do valor arrecadado com as mensalidades.

Se o custo da operadora for maior do que 70% da arrecadação, toda a diferença necessária para recompor essa estimativa de lucro ou, em alguns casos, até mesmo o prejuízo, é repassada para o consumidor através de um reajuste que não limite, tampouco fiscalização ou intervenção da ANS.

O que fazer em caso de reajuste abusivo nos planos coletivos?

Não existe uma regra que estabeleça quais são os critérios específicos que a operadora de saúde deve observar ao definir o índice de reajuste de seus contratos.

Assim, para avaliar a regularidade do reajuste é necessário analisar caso a caso. Alguns reajustes são abusivos porque violam as disposições contratuais; em outros casos, são as cláusulas contratuais que são abusivas. Há, ainda, situações que exigem a demonstração contábil das despesas e receitas da operadora de saúde; análise dos critérios aplicados na fórmula de reajuste, etc.

Como regra geral, toda vez que o reajuste anual aplicado for muito superior ao índice estabelecido pela ANS para o reajuste dos contratos individuais, deverá o consumidor (pessoa física ou jurídica) exigir esclarecimentos para a operadora.

Na hipótese de o consumidor não se conformar com as explicações da operadora de saúde, é importante reunir toda a documentação disponível e consultar um especialista.

Verificada a irregularidade do índice exigido pela operadora, o consumidor poderá acionar o Poder Judiciário para requerer a redução do percentual e devolução de eventuais quantias pagas além do que foi efetivamente devido.

[i] http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/3907-ans-divulga-teto-de-reajuste-autorizado-para-planos-individuais-2017

Vide Perguntas Frequentes – Resposta à pergunta n. 3.