3. Quais são as causas mais discutidas nas ações contra planos de saúde?

Sempre que a operadora do plano de saúde se recusa a custear um procedimento prescrito por um médico, o consumidor precisa saber se essa recusa é ou não justificada.

É importante saber que o fato de haver no contrato do plano de saúde cláusulas de exclusões de cobertura não torna essas cláusulas lícitas.
Os casos mais comuns de recusas abusivas são:

• Negativa de custeio de medicamentos quimioterápicos importados;
• Negativa de custeio de medicamentos denominados off-label, que são aqueles que tem indicação em bula diferente daquela que o médico prescreveu;
• Negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese, os chamados OPME (órteses, próteses e materiais especiais);
• Negativa de autorização para procedimentos, cirurgias ou exames que não estão listados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
• Negativa de autorização para quimioterapia, radioterapia, cirurgias ou exames em razão de o consumidor não ter cumprido todos os prazos de carência;
• Negativa de autorização para procedimentos em estabelecimentos não credenciados do plano de saúde contratado;
• Negativa de custeio de home care (internação domiciliar);
• Negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora;
• Cancelamento unilateral do plano de saúde;
• Aumento abusivo da mensalidade do plano de saúde (reajustes por mudança de faixa etária e reajustes de sinistralidade);
• Manutenção de planos de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa;
• Ressarcimento de valores pagos para hospitais, clínicas, laboratórios e médicos em razão de terem sido negados pelo plano de saúde.