Plano de saúde hospitalar e direito a exames médicos
A negativa de cobertura de exames realizados durante a internação de paciente titular de plano de saúde com cobertura exclusivamente hospitalar é abusiva.
Muitos consumidores contratam planos de saúde com cobertura exclusivamente hospitalar. Nesse tipo de contrato, o consumidor não tem direito a tratamentos ambulatoriais, tais como consultas médicas e exames realizados quando o paciente não está internado.
Por outro lado, esse contrato dá ao paciente o direito à cobertura de todas as despesas realizadas durante as internações de pronto atendimento (pronto-socorro) ou eletivas, incluindo honorários dos médicos que prestaram o atendimento no hospital, diárias de internações, taxas de sala cirúrgica, exames, entre outros.
Ocorre que, muitas vezes, o paciente tem um mal-estar, recorre aos serviços de um pronto-socorro e lá, o médico assistente solicita uma bateria de exames para poder melhor compreender o quadro clínico apresentado pelo paciente. Não sendo constatada nenhuma irregularidade, o paciente recebe alta.
Quando isso ocorre, é bastante comum que as operadoras de saúde recusem o pagamento das despesas relacionadas a esses exames sob a justificativa de que o contrato do paciente é exclusivamente hospitalar e não autoriza a internação apenas para realizar investigação diagnóstica.
Essa negativa de cobertura é abusiva quando for demonstrado que o paciente não internou apenas com a intenção de fazer exames, mas sim porque precisou dos serviços hospitalares e, lá estando, foi-lhe recomendada a realização de exames.
Quem determina a conduta terapêutica é o médico assistente e se este entendeu que os exames eram necessários para que ele pudesse definir o melhor tratamento para o paciente, a cobertura do serviço é devida pelo plano de saúde, não podendo a operadora escusar-se de suas obrigações.
O que fazer em caso de negativa de cobertura
Se o paciente souber na negativa de cobertura desses exames antes de receber a alta hospitalar, ele poderá ajuizar a ação judicial e requerer, por meio de liminar, que a operadora seja intimada para, imediatamente, autorizar a cobertura dos exames prescritos pelo médico.
No entanto, é comum que o paciente somente tome conhecimento dessa negativa dias após a alta hospitalar, quando é contatado pelo Hospital e recebe a informação de que foi gerado um boleto referente às despesas não autorizadas pelo convênio médico.
Nesse caso, o paciente deverá solicitar ao hospital o envio da fatura com a discriminação dos itens não cobertos e deverá pedir ao médico um relatório que justifique a pertinência dos exames prescritos.
Com estes documentos, o paciente poderá pedir uma reanálise do pedido para a operadora de saúde, já requerendo nesse mesmo pedido de reanálise que, em caso de manutenção da negativa, seja informado por escrito o motivo no prazo de 24 horas, conforme determinam as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Se a negativa de cobertura for mantida, o consumidor poderá ajuizar a ação e requerer liminarmente a reversão da conta para a operadora de saúde ou, caso opte por pagar a conta hospitalar, pedir o ressarcimento dessas despesas, com juros e correção monetária.
