MODELO DE PEDIDO DE NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE POR ESCRITO

Utilize o modelo abaixo para solicitar à operadora do plano de saúde a informação do motivo da negativa de cobertura do tratamento médico por escrito. Os campos entre parênteses deverão ser preenchidos pelo paciente com os seus dados e o máximo de informações possíveis e a solicitação deverá ser enviada por e-mail ou outro meio escrito:

Prezados(as) senhores(as),

Paciente: (Nome do paciente)

CPF n. (Número de CPF do paciente)

Cartão do plano de saúde n. (Número do cartão do plano de saúde)

Em (informar a data de envio do pedido médico), foi enviado a V.Sas. , pelo(a) (nome do hospital ou clínica que enviou o pedido médico para o plano de saúde), pedido médico para autorização do paciente acima identificado ser submetido(a) ao tratamento  de (descrever o nome do tratamento ou procedimento).

Esse pedido, no entanto, foi negado por V.Sas. conforme informação obtida perante a central de atendimento.

Assim, peço que me informem o motivo da negativa de cobertura por escrito e no prazo máximo de 24 horas, conforme determina o artigo 10º, §1º da RN n. 395 da ANS.

Atenciosamente,

Anexar: Pedido médico enviado para o plano de saúde