Justiça de SP obriga operadoras a cobrir exame rápido para detecção da dengue.
Jornal O Globo – 07/08/2015
O advogado Rodrigo Araújo foi entrevistado pelo jornal O Globo e esclareceu que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir despesas de exames e procedimentos pelo fato de não constarem do rol da ANS.
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Para rejeitar procedimento, empresas alegam que teste não está no rol da ANS
POR JULIANA GARÇON
Hospitais e laboratórios credenciados a planos de saúde estão obrigados a realizar e custear os
testes rápidos de dengue quando prescritos pelos médicos em SP – FreeImages
RIO E SÃO PAULO – Hospitais e laboratórios credenciados a planos de saúde estão obrigados a realizar e custear os testes rápidos de dengue quando prescritos pelos médicos — as entidades vêm negando o exame sob alegação de que ele não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). A decisão é do juiz Christopher Alexander Roisin, da 11ª Vara Cível da Capital, em antecipação de tutela (mecanismo que antecipa que os efeitos do julgamento de mérito). Em caso de descumprimento, será aplicada multa diária de R$ 10 mil.
A decisão, proferida na ultima quarta-feira (5), atende a pedido formulado em ação civil pública proposta pelo Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (Inadec), contra a Federação Nacional de Saúde Complementar (Fenasaúde), que representa as grandes operadoras, além de Amil, SulAmérica, Bradesco Saúde e Unimed do Brasil.
À Fenasaúde, o juiz impôs “a obrigação de não fazer no sentido de se abster de orientar os seus filiados a não prestarem o atendimento e a realização dos testes rápidos de dengue”. Às operadoras, a obrigação de autorizar e custear os os exames (antígeno NS1), lembrando que uma epidemia assola o país. O texto frisa que o SUS (Sistema Único de Saúde) vem realizando os testes rápidos, com vistas a controlar a epidemia.
O exame deve ser coberto quando com recomendação médica, sob pena de multa diária de R$ 10 mil. No caso de contratos com operadoras que preveem reembolso, cada negativa deve gerar multa de R$ 3.000.
Ao proferir a decisão, o magistrado fundamentou a concessão da medida em súmula editada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. “Havendo recomendação médica para a realização de exame, não pode a operadora de plano de saúde negar sua realização a pretexto de não constar no rol da ANS. Nesse sentido, o entendimento pacificado pelo Egrégio Tribunal Bandeirante, na súmula nº 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
A decisão estabelece prazo de quinze dias para contestação das rés. Procurada pela reportagem, a Fenasaúde destacou, em nota, que a decisão não é final e não informou se seguirá a determinação: “A ação não foi julgada. O teste rápido de dengue não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e qualquer incorporação às coberturas obrigatórias deve ser avaliada sob critérios técnicos de custo-efetividade”.
A SulAmérica, a Amil e a Bradesco Saúde seguem o posicionamento da Fenasaúde. Unimed do Brasil, procurada pela reportagem, ainda não comentaram.
ESPECIALISTAS CONCORDAM COM IMPOSIÇÃO
Especialistas em direito de saúde consultados pelo GLOBO confirmam o entendimento de que a a exclusão de cobertura para o teste rápido é indevida, abusiva e ilegal, uma vez que as empresas de planos de saúde são obrigadas, por força da lei que regulamenta os planos de saúde, a cobrir despesas relacionadas a serviços de diagnóstico.
— As empresas, na verdade, custeiam um outro tipo de exame, cujo resultado é muito mais lento. O teste rápido é muito mais eficiente e a diferença de preço é muito pequena — destaca Rodrigo Araújo, sócio de ACJ Advogados Associados.
Para ele, o argumento apoiado no rol de cobertura de procedimentos da ANS não procede:
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— Esse rol define as coberturas mínimas e não pode ser interpretado como taxativo, até porque a ANS o atualiza apenas a cada dois anos. Em dois anos surgem muitas novas tecnologias na área da saúde e essas novas tecnologias podem salvar vidas, como é o caso do teste rápido. Ter um diagnóstico rápido e preciso ajuda o médico a definir a melhor terapêutica para o atendimento em tempo hábil para não comprometer ainda mais a saúde do paciente.
O advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados, vai ainda mais além:
— Os planos devem cobrir esse tipo de exame porque sua obrigação é dar cobertura a todas as enfermidades relacionadas na classificação internacional de doenças na Organização Mundial de Saúde (OMS). Uma vez que esse tipo de doença está nessa lista, todo o tratamento e exames relacionados a esta doença devem ser cobertos pelo plano. O rol de procedimento da ANS é um rol mínimo de cobertura obrigatória. Isso significa que a operadora não pode negar a cobertura de um exame por ele não estar no rol.
