ANS disponibiliza indicadores atualizados do setor de planos de saúde

Por Rodrigo Araújo.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – divulgou neste mês de agosto os dados e indicadores atualizados do setor de planos de saúde para o segundo trimestre de 2015.

As informações revelam problemas graves do setor, que estão sendo apenas monitorados pela ANS, sem nenhuma intervenção efetiva.

Merecem destaque:

• A FALTA DE OPÇÕES PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS

Os números da ANS demonstram a evolução do mercado de planos de saúde por tipo de contratação (individuais, coletivos por adesão e coletivos empresariais):

Os contratos coletivos empresariais, que são aqueles oferecidos pelas empresas para seus sócios, empregados e dependentes, tiveram um crescimento aproximado de 417% desde o ano 2000, saltando de 6,5 para 33,6 milhões de beneficiários.

Uma das causas desse crescimento foi a estabilidade econômica e financeira pela qual o país passou nos últimos anos, que manteve um baixo índice de desemprego e permitiu que trabalhadores conquistassem mais benefícios nas negociações com seus empregadores.

Outra razão para esse crescimento decorreu da migração de usuários de planos individuais para os planos empresariais.

Com a escassez de opções de contratação de produtos individuais, muitos pequenos empresários passaram a contratar planos de saúde para suas famílias através de suas empresas.

Há oferta de planos coletivos empresariais a partir de 02 beneficiários em algumas operadoras.

Os contratos coletivos por adesão, que são aqueles oferecidos por associações de classe, sindicatos e outras entidades representativas, mantiveram-se praticamente estáveis desde o ano de 2006.

Para aderir a esse tipo de contrato, o usuário deve preencher requisitos de admissibilidade como, por exemplo, ser filiado ao sindicato contratante do plano de saúde ou pertencer a classe de profissionais para quem o plano de saúde é disponibilizado (médicos, engenheiros, advogados, administradores, etc).

Muitos consumidores não se enquadram nos critérios de admissibilidade para esse tipo de contratação.

Os contratos individuais também tiveram um crescimento muito baixo se comparado aos contratos coletivos empresariais, no mesmo período e, hoje, respondem por apenas 9,8 milhões de beneficiários.

As grandes operadoras de saúde não comercializam mais esse tipo de produto, já que ele traz mais vantagens para o consumidor.

Nos contratos individuais, a operadora de planos de saúde é compelida a aplicar reajustes anuais muito inferiores aos índices dos reajustes que podem aplicar para os contratos coletivos empresariais ou por adesão.

Além disso, o contrato não pode ser rescindido pela operadora de saúde, exceto na hipótese de inadimplemento, enquanto que, nos contratos coletivos, a rescisão unilateral e imotivada é permitida após 12 meses de vigência e desde que comunicada com 60 dias de antecedência.

Uma das medidas que pode ser adotada pela ANS é a exigência de um número mínimo de opções de contratos individuais por operadoras de saúde, sobretudo daquelas que concentram o maior número de beneficiários.

• PARTICIPAÇÃO DE IDOSOS COMO BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE

Pouco mais de 10,6% dos beneficiários de planos de saúde são idosos (60 anos ou mais):

O último reajuste por mudança de faixa etária ocorre aos 59 anos de idade. Até o ano de 2003, ainda eram permitidos reajustes previstos para a idade de 60 e a de 70 anos.

Com o início de vigência do Estatuto do Idoso, em 2004, foi proibida a aplicação de reajustes por mudança de faixa etária para idades iguais ou superiores a 60 anos.

A ANS, entretanto, antecipou esses reajustes então previstos para as idades de 60 e 70 anos para serem aplicados aos 59 anos, de forma que, desde de 2004, o consumidor paga, aos 59 anos, aquilo que pagaria somente quando completasse 70 anos.

Em 2003, era permitido que as operadoras de saúde aplicassem até 500% de reajuste entre a primeira e a última faixa etária (70 anos). A partir de 2004, esse reajuste máximo de 500% entre a primeira e a última faixa etária foi mantido, mas a última faixa etária passou a ser a de 59 anos de idade.

Não bastasse, as operadoras concentram os índices mais altos desse tipo de reajuste para a idade de 59 anos. Muitas vezes o índice previsto é superior a 100%.

Não é por outro motivo que a distribuição do número de beneficiários apurada pela ANS (gráfico acima), demonstra uma queda de aproximadamente 40% de usuários ao completar a idade de 60 anos.

A falta de opções de planos de saúde individuais também reflete no baixo número de beneficiários idosos.

Atualmente, os contratos individuais representam cerca de 20% do total de beneficiários de planos de saúde.

A quantidade de beneficiários de planos individuais tende a superar a de planos coletivos para consumidores com mais idade, principalmente a partir dos 60 anos:

O idoso perde espaço no mercado de trabalho e os planos de saúde coletivos empresariais são destinados apenas aos sócios e empregados de uma empresa.

Existe a possibilidade de extensão do plano de saúde para empregados demitidos e aposentados, mas somente poucos preenchem o critério que lhes assegura a extensão desse benefício, que é vitalício em raras situações.

Para aderir a planos de saúde coletivos por adesão, também é necessário preencher critérios de admissibilidade, conforme mencionado no item 1, acima.

Portanto, para muitos, a única opção é o plano de saúde individual, cuja oferta é bastante escassa.

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• RECLAMAÇÕES DOS CONSUMIDORES

Os canais de atendimento da ANS registraram no primeiro semestre de 2015, 41.655 reclamações e 115.307 pedidos de informações de consumidores.

A ANS informa que, do total de reclamações, 74,8% se refere a negativas de cobertura; 18,7% referem-se a contratos e regulamentos e 6,2% a mensalidades e reajustes.

Segundo a ANS, o índice de resolutividade de conflitos sobre negativas de cobertura foi de 84,5%.

O problema é a distorção do conceito do termo “resolutividade”.

Para a ANS, resolutividade da reclamação assistencial (negativa de cobertura) significa que a reclamação foi finalizada sem a necessidade de abertura de processo administrativo sancionador e isso está longe de significar que o consumidor conseguiu acesso ao tratamento negado em razão da intervenção da ANS.

Melhor esclarecendo, ao receber reclamações de consumidores, a ANS notifica a operadora de saúde para adotar medidas necessárias para a solução da demanda em até 05 dias, em caso de reclamações relacionadas a negativas de cobertura e, no prazo de até 10 dias, a operadora deve informar para a ANS quais foram as medidas adotadas, comprovando a solução da demanda ou que a reclamação do consumidor é infundada.

Após a resposta da operadora para a ANS, o consumidor tem 10 dias para se manifestar. Se não se manifestar nesse prazo, a demanda é considerada resolvida pela ANS.

Para um paciente que depende de um procedimento de urgência negado pela operadora de saúde, o prazo necessário para conclusão da análise administrativa é muito longo, o que o força a procurar meios mais céleres e eficazes para solução do conflito, tais como o Poder Judiciário.

Além disso, se a operadora de saúde alegar que a reclamação não tem cabimento e o motivo for, por exemplo, que foi negado por não estar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, a alegação da operadora será aceita pela ANS, o que também infla os números de “resolutividade” da ANS.

Uma das principais causas de ações judiciais contra empresas de planos de saúde é a de negativas de cobertura para procedimentos que não constem do rol da ANS, rol este que é atualizado apenas a cada 2 anos e que deixa de contemplar muitos procedimentos já plenamente utilizados pela medicina brasileira há muitos anos.