A saúde ocular e a garantia do tratamento oftalmológico efetivo

A saúde ocular é palco de inúmeras dificuldades enfrentadas pelos consumidores de planos de saúde e, também, pelos pacientes que utilizam o SUS.

Terapias para o tratamento da Degeneração Macular, tais como a injeção intravítrea de ranibizumab ou bevacizumab (tratamento ocular quimioterápico com antiogênico); técnicas para realização de cirurgia refrativa e cirurgia de catarata; implante de lentes especiais intraoculares são, entre outros procedimentos, casos que costumam levar o paciente a buscar seus direitos através de uma ação judicial com pedido de liminar.

E isso porque os novos tratamentos oferecidos pela medicina nos últimos anos são, frequentemente, não cobertos pelos planos de saúde sob o argumento de falta de regulamentação específica. O sistema público de saúde, por sua vez, também não oferece alguns tratamentos sob a justificativa de que o procedimento ainda não foi incorporado ao SUS pelo CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.

Portanto, é importante que o paciente portador dessas patologias conheça e seus direitos e saiba como agir.

Conheça as situações mais frequentes de causas de ações na justiça:

NEGATIVA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO / TRATAMENTO DA DMRI – DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE

Esse tratamento é uma terapêutica oftalmológica em que é feita a aplicação de medicamentos através de “Injeção intravítrea”, com o intuito de bloquear em parte ou totalmente a angiogênese local.

O tratamento, em si, já foi incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, mas o paciente, para ter direito a esse tratamento, deve se enquadrar em diretrizes específicas impostas de agência reguladora.

O procedimento também costuma ser negado para quem possui contratos antigos de planos de saúde, anteriores à 1999, os chamados contratos não regulamentados e não adaptados a nova legislação, por motivo de exclusão contratual.

Em ambas as situações, é amplamente majoritário o posicionamento da Justiça no sentido de que, mesmo para os pacientes que não se enquadram nas diretrizes da ANS ou que possuam contratos anteriores à Lei 9.656/98, com exclusão contratual, o plano de saúde deve custear o tratamento, já que a responsabilidade pela indicação clínica do tratamento é do médico assistente e o plano de saúde não pode interferir na conduta clínica.

A situação é ainda mais difícil para quem precisa se socorrer do SUS.

Além da já conhecida demora na prestação do serviço, desde uma simples consulta e até a realização efetiva do tratamento, o paciente ainda tem que conviver com a falta do remédio, indisponibilidade de horários, entre outros.

Dependendo da gravidade da doença, há pacientes que demandam a aplicação mensal do medicamento e, entre uma e outra aplicação, recomenda-se a realização do exame de OCT, para avaliar o estágio da doença.

No SUS, o tratamento é coberto apenas com o medicamento bevacizumab, que adota o nome comercial “Avastin®”. O paciente que se mostrou refratário a esse medicamento e precisa trocar para o ranibizumab (Lucentis®) também não consegue tratamento via SUS.

A solução, novamente, passa a ser a ação judicial, sendo necessário que o paciente demonstre, através de relatórios médicos, que o medicamento oferecido no tratamento pelo SUS não surtiu efeito e que precisa do tratamento com o Lucentis®, sob risco de ficar cego permanentemente.

NEGATIVA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR – FACECTOMIA, COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO (CATARATA)

Facectomia é a cirurgia para retirada do cristalino em razão de este ter se tornado opaco, impedindo ou dificultando a visão, com o consequente implante de uma lente artificial no lugar do cristalino.

Essa lente artificial é considerada uma prótese e é aí que começam os problemas enfrentados pelos pacientes.

Os contratos antigos de planos de saúde (anteriores a 1998) possuem cláusula expressa para exclusão de próteses, órteses e materiais de síntese.

Portanto, o pedido de autorização para a cirurgia é negado pelos planos de saúde para pacientes titulares de contratos antigos, não regulamentados e não adaptados a Lei dos Planos de Saúde, Lei n. 9.656/98.

Quem é beneficiário de planos de saúde regulamentados por essa lei também deve ficar muito atento.

O procedimento de facectomia com implante de lente intraocular faz parte do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, o que obriga os planos de saúde a cobrirem todas as despesas relacionadas ao tratamento, inclusive a prótese intraocular.

O problema é que, determinados pacientes, precisam de lentes com características especiais, necessárias para corrigir problemas oftalmológicos mais graves e essa lente especial não é coberta pelos planos de saúde.

O Conselho Brasileiro de Oftalmologia, ciente desse problema, orienta que os médicos cobrem do paciente a diferença entre a lente coberta pelo plano de saúde e a lente necessário ao tratamento efetivo da doença (disponível em http://www.cbo.net.br/novo/classe-medica/protese.php, acesso em 10/07/2016).

Do ponto de vista do consumidor, entretanto, essa não é a recomendação mais acertada. O plano de saúde tem que cobrir o tratamento da doença do paciente e, se esse tratamento demanda a utilização de uma prótese, seja ela especial ou não, seja o contrato do plano de saúde regulamentado ou não, essa prótese tem que ser custeada pelo plano de saúde.

Em caso de negativa, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário sempre que for comprovada a necessidade do tratamento e, também, da lente (prótese).

Já no SUS, o problema, na maioria das vezes, é a extrema dificuldade que o paciente encontra para conseguir a prescrição médica da cirurgia e, depois, agendar a data para esse procedimento.

Demonstrado que o paciente fez uso de todos os recursos administrativos e não conseguiu realizar a cirurgia e que a demora é fator de alto risco para a cegueira, é possível requerer na Justiça a autorização para realização imediata da cirurgia.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA REFRATIVA

A Cirurgia Refrativa é o procedimento cirúrgico para correção da miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia e deve ser coberta tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS.

As causas das dificuldades enfrentadas pelos pacientes que demandam essa cirurgia são bastante semelhantes aos demais casos já citados.

Quem tem plano de saúde antigo, sofre com as cláusulas abusivas de exclusão contratual e quem tem plano de saúde regulamentado, precisa se enquadrar, à perfeição, nas diretrizes estabelecidas pela ANS para o que o paciente tenha direito ao tratamento.

Em ambos os casos, o Judiciários, acertadamente, tem reconhecido que a palavra do médico é a que deve prevalecer.

Assim, justificada a necessidade da cirurgia e os riscos a que o paciente está submetido, o direito do paciente deve ser garantido, ainda que seja necessária a ação judicial.

É preciso que o Estado reconheça que o paciente não é um número. Existe um padrão de tratamento que se aplica a maioria dos pacientes portadores de uma determinada patologia, mas há critérios individuais que, muitas vezes, justificam um tratamento diferente.

Um exemplo disso são os casos em que o paciente precisa de lentes intraoculares especiais. A demanda por essas lentes especiais não é para o paciente ter acesso a uma lente melhor do que a que foi liberada para outro paciente, mas sim para ele ter garantido um resultado igual ao que teve esse outro paciente, já que, se ele utilizar a lente padrão, ele não voltará a enxergar.