As 5 maiores causas de reclamações dos consumidores de planos de saúde
DIA DO CONSUMIDOR
Dia 15 de março é a data que celebra o Dia Mundial dos Direitos do Consumidor. A data foi instituída pela Organizações das Nações Unidas – ONU – em 1985, 23 anos após o então presidente americano John Kennedy ter requerido ao Congresso Americano ações para proteção ao consumidor em relação ao direito à segurança, direito à informação, direito à escolha e direito a ser ouvido.
CONSUMIDOR DE PLANOS DE SAÚDE NO BRASIL
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 estabeleceu o Direito à Saúde como um direito fundamental de todos os cidadãos, sendo essa a primeira e mais importante etapa superada por nossa legislação para dar início ao conjunto de direitos e obrigações relacionados às áreas médica e de saúde.
Pouco depois, precisamente em 1990, foi aprovado o Código de Defesa do Consumidor, Lei n. 8.078/90, sendo esta lei a grande responsável por coibir condutas abusivas e ilegais praticadas por fornecedores de diversos produtos e serviços, entre eles as empresas fornecedoras de serviços privados de assistência médica.
E o Código de Defesa do Consumidor foi a base para a Lei n. 9.656/98, a chamada lei dos planos de saúde, responsável por extirpar de nossa sociedade aquilo que nossa Constituição Federal e a lei consumerista ainda não havia conseguido eliminar.
Entretanto, apesar da existência de leis que disciplinam a atuação das operadoras de planos de saúde, muitas vezes um atendimento médico somente é obtido por intermédio do Poder Judiciário, sendo que a falta de fiscalização adequada por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é uma das principais causas dos problemas dos consumidores de planos de saúde.
Nós, da Araújo, Conforti e Jonhsson – Advogados Associados (ACJ Advogados), fizemos um levantamento de todas as ações ajuizadas por nosso escritório nos últimos 10 anos e, de acordo com o resultado dessa pesquisa, apontamos as 5 maiores causas de reclamações dos consumidores de planos de saúde na Justiça:
5ª – Rede Credenciada – 4,22% do total
A quinta maior causa de reclamações na justiça está relacionada a problemas com a rede credenciada de prestadores de serviços.
O artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (lei n. 9.656/98) estabelece que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde na rede credenciada (hospitais, clínicas, médicos, laboratórios, etc) “… implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.”
O problema é que muitas operadoras de saúde não honram esse compromisso de manutenção da rede credenciada, principalmente nos planos de saúde um pouco mais antigos, já não mais comercializados pela empresa de planos de saúde.
Além de descredenciarem prestadores de serviço, as operadoras não os substituem, fato que, além de ser ilegal por contrariar a lei dos planos de saúde, implica em desequilíbrio da relação contratual, causando manifesta desvantagem para o consumidor, que continua a pagar o mesmo preço por um serviço que foi diminuído, tanto em qualidade, quanto em quantidade.
Ao serem questionadas sobre o descredenciamento de um hospital, muitas operadoras de saúde informam ao cliente que o atendimento prestado por aquele hospital está disponível em outros hospitais que já pertenciam à rede credenciada contratada.
Logo, não há substituição do prestador de serviços, mas sim a diminuição da rede de prestadores credenciados.
Outra prática bastante comum é o descredenciamento por especialidades médicas.
Ao invés de descredenciar todo o hospital, algumas operadoras descredenciam o atendimento somente para algumas especialidades médicas, notoriamente aquelas que costumam representar maior risco financeiro, tais como oncologia, cardiologia, ortopedia e neurologia.
Também faz parte dos problemas relacionados à rede credenciada as dificuldades enfrentadas por consumidores de planos de saúde das empresas do Sistema Unimed.
Muitos consumidores não sabem que a “Unimed” não é uma única operadora de saúde. A “Unimed” é formada por diversas operadoras, totalmente autônomas, cada uma com atuação em uma abrangência geográfica restrita a uma cidade ou grupo de municípios.
Quando o cliente de uma Unimed precisa de cobertura médica fora da região de cobertura da Unimed contratada, ele precisa fazer uso do sistema de intercâmbio entre as Unimeds e é nesse momento que o consumidor acaba sendo surpreendido, pois esse sistema apresenta muitas falhas (leia mais em https://www.rodrigoaraujo.pro/artigos/492-unimed-e-o-sistema-de-intercambio-conheca-seus-direitos/)
4ª – Reajustes de mensalidades – 11,46%
Os tipos de reajustes mais discutidos na Justiça são o reajuste por mudança de faixa etária e o reajuste por sinistralidade.
Desde o ano de 2004, ano em que entrou em vigor o Estatuto do Idoso, Lei n. 10.741/2003, é vedado o reajuste por mudança de faixa etária para consumidores de planos de saúde com 60 anos ou mais.
Os contratos assinados a partir de 2004 já não contemplam reajustes etários para pessoas com 60 anos ou mais, mas o problema é que as operadoras de saúde entendem que o Estatuto do Idoso não se aplica para quem contratou o serviço antes de 2004.
A jurisprudência, por sua vez, já firmou o entendimento de que as disposições do Estatuto do Idoso devem ser aplicadas para todos os contratos, independentemente da data de assinatura da avença.
Ao contrário do que se pensa, quem contratou o serviço a partir de 2004 não escapou dos reajustes etários aplicados para os idosos. A intenção do Estatuto do Idoso foi a de excluir os reajustes etários aplicados para pessoas idosas mas, na prática, as operadoras de saúde acabaram antecipando esses reajustes. Os reajustes que eram aplicados somente quando o consumidor completava 60 e 70 anos foram antecipados para a idade de 59 anos.
Foram 11 anos de antecipação do reajuste. Atualmente, o consumidor paga aos 59 anos aquilo que somente pagaria aos 70 anos e isso com o PLENO AVAL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
Lei mais sobre o reajuste etário em https://www.rodrigoaraujo.pro/plano-de-saude-reajuste-etario/
Já o reajuste de sinistralidade (ou reajuste técnico) é o tipo de reajuste aplicado apenas para os contratos coletivos, que respondem por aproximadamente 80% do mercado de planos de saúde.
Esse tipo de reajuste permite que as operadoras de saúde estabeleçam uma margem de lucro mínima, normalmente de 30%, em cada contrato coletivo com 30 ou mais beneficiários.
Logo, se o valor arrecadado com o pagamento das mensalidades pelos beneficiários de um único contrato for inferior a 70% das despesas pagas pela operadora com os serviços médicos utilizados por esse mesmo grupo de beneficiários, considerando o período de vigência do contrato (12 meses), a operadora aplicará o reajuste de sinistralidade, que é somado ao reajuste financeiro e cobrado do consumidor uma vez ao ano.
Os índices desse reajuste (por sinistralidade) costumam ser muito maiores do que a inflação dos custos médicos e hospitalares.
Para os contratos coletivos com até 29 vidas, a apuração da sinistralidade é feita de forma conjunta por cada operadora de saúde. A operadora deve reunir todos os contratos coletivos com até 29 vidas em atividade e apurar uma única sinistralidade.
O reajuste por sinistralidade, entretanto, é abusivo, pois transfere para o consumidor o risco da atividade empresarial da operadora de saúde.
Lei mais sobre o reajuste por sinistralidade em: https://www.rodrigoaraujo.pro/plano-de-saude-reajuste-por-sinistralidade/
3ª – Negativa de cobertura por falta de previsão do tratamento no rol da ANS – 20,16%
A cada dois anos, a ANS atualiza o rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. A última atualização ocorreu em janeiro de 2016.
Além de relacionar os procedimentos obrigatórios, a ANS também estabelece quais são as diretrizes para que esse atendimento seja obrigatório.
As operadoras de saúde, infelizmente, entendem que são obrigadas a custear somente procedimentos que constem desse rol e, além disso, desde que sejam observadas as diretrizes estabelecidas pela agência reguladora.
Por ser atualizado apenas a cada 2 anos, o rol não acompanha a evolução da medicina. Além disso, o critério de inclusão de novos procedimentos no rol não é efetivo.
A título de exemplo, podemos mencionar o procedimento de radioterapia pela técnica IMRT, procedimento este que é utilizado pela medicina brasileira desde o ano de 2000, mas só entrou no rol da ANS em 2014.
Além de terem sido necessários 14 anos para a ANS fazer a inclusão desse procedimento, ela estabeleceu diretrizes que limitam a cobertura da radioterapia pela técnica IMRT apenas para portadores de tumores de cabeça e pescoço, sendo que essa técnica radioterápica é aplicada para muitos outros tipos de tumores, com destaque para pacientes portadores de câncer de próstata.
Por tais motivos, a jurisprudência já formulou o entendimento consolidado de que a negativa de cobertura de um tratamento sob a justificativa de que ele não consta no rol de coberturas mínimas da ANS é abusiva.
Esse entendimento já foi, inclusive, sumulado por alguns tribunais, entre eles o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Ainda assim, as operadoras de saúde insistem em negar a cobertura para tais procedimentos médicos.
2ª – ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS – 22,00%
A vice-campeã das reclamações é a demanda para atendimentos hospitalares que necessitam utilizar órteses, próteses e materiais especiais ou, simplesmente, OPME.
Os contratos de planos de saúde anteriores a 1999 e não adaptados a lei dos planos de saúde contemplavam cláusula expressa de exclusão de cobertura para esses materiais.
Muito antes do advento da Lei dos Planos de Saúde, referida cláusula já era considerada abusiva por nossos magistrados. Basta a mera aplicação do Código de Defesa do Consumidor para demonstrar a ilicitude dessa exclusão de cobertura.
E isso porque uma cláusula restritiva de direitos não pode impedir a aplicação de outra cláusula. Referidos contratos contemplam a cobertura de cirurgias em geral, inclusive ortopédicas, neurológicas, cardiológicas, entre outras, mas negam a cobertura de materiais que são inerentes ao próprio ato cirúrgico.
De que adianta assinalar a cobertura de uma cirurgia cardíaca se não irá cobrir os custos de um stent ou de um marca-passo?
O entendimento de que essa negativa de cobertura é abusiva também já foi sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.”
Quem contratou o plano de saúde após a vigência da Lei n. 9.656/98 também sofre com negativas de cobertura para esses materiais.
Muito embora a lei dos planos de saúde determine a obrigatoriedade de cobertura desses materiais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar criou regras que concedem à operadora de saúde o poder de interferir na conduta do médico.
A ANS exige que o médico, ao fazer o pedido de materiais, indique 3 marcas de fornecedores.
Na hipótese de a operadora de saúde divergir da opinião do médico, “… a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora”, nos termos do artigo 22, X, § 1º, inciso III da Resolução Normativa n. 387, da ANS.
E essa escolha de um profissional de “comum acordo” entre o médico solicitante e a operadora de saúde não existe na prática.
Primeiro porque o profissional médico não irá aceitar que um outro médico, contratado e pago pela operadora de saúde, decida que tipo de material ele irá utilizar na cirurgia.
Além de ser uma interferência inadmissível na conduta clínica, também deve ser lembrado que é o médico solicitante quem responde perante o paciente em caso de a cirurgia ser malsucedida.
E, habitualmente, o tipo de material que a operadora de saúde quer que o médico utilize é o material de qualidade muito inferior àquele que foi solicitado pelo médico.
Nessa situação, a única solução para o paciente é o ajuizamento de uma ação judicial.
1ª – MEDICAMENTOS – 25,56%
E a campeã das reclamações está relacionada com pedido de cobertura para medicamentos, na maioria das vezes, quimioterápicos.
Todo consumidor que contratou um plano de saúde tem direito à cobertura de quimioterapia, cujos medicamentos podem ter administração oral ou endovenosa.
Em ambos os casos, é obrigação legal da operadora de saúde custear o tratamento.
O problema é que tais medicamentos são caros e, por esse motivo, diversas são as justificativas buscadas pelas operadoras de saúde para negar a cobertura.
Ora é porque o medicamento não está no rol da ANS, ora o motivo é o fato de o medicamento ser off-label (sem previsão expressa na bula para o específico tratamento prescrito pelo médico), ora é porque o medicamento é importado e, em outras vezes, é porque o medicamento é de uso oral e domiciliar.
Medicamentos de administração endovenosa sempre tiveram a cobertura determinada por lei e, até o ano de 2013, o rol de procedimentos editado pela ANS não fazia menção a esses medicamentos.
Na atualização desse rol, realizada em janeiro de 2014, a ANS incluiu uma lista de medicamentos quimioterápicos de administração oral.
Até então, as operadoras de saúde negavam a cobertura para esse tipo de quimioterápico oral.
A inclusão de uma lista desses medicamentos no rol da ANS foi importante para os consumidores. As operadoras de saúde, entretanto, passaram a negar a cobertura de todos os medicamentos orais não incluídos nessa lista, sob o argumento de que somente autorizam o que foi relacionado no rol da ANS, rol esse que exibe as coberturas mínimas, conforme já abordamos acima.
No caso dos medicamentos denominados off-label, a glosa de cobertura também é abusiva. Existem diversos protocolos de quimioterapia. Quando a doença de um paciente se revela resistente à primeira opção terapêutica, cabe ao médico prescrever terapias alternativas e, na área médica da oncologia, é extremamente comum a existência de protocolos quimioterápicos que envolvem medicamentos cuja bula, muitas vezes, indica o medicamento para tratamento de um determinado tumor, mas nada diz a respeito de um outro tipo de câncer.
Isso não quer dizer que o médico está fazendo testes com o paciente. O paciente não é cobaia e o médico tem plena ciência de sua responsabilidade profissional e humana. A indicação desse tratamento é feita com base em estudos clínicos já consagrados pela medicina mundial.
A própria Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, autoriza a utilização off-label de medicamentos, sob responsabilidade do médico assistente.
Portanto, não cabe à operadora de saúde interferir na conduta clínica.
Outro tratamento que é sempre negado pelas operadoras de saúde é aquele que envolve a utilização de medicamentos sem registro na Anvisa.
Por não ter registro na Anvisa, o medicamento não é comercializado no país e, portanto, precisa ser importado pelo paciente.
Anualmente, surgem novas drogas para combater o câncer, geralmente mais efetivas do que àquelas empregadas em terapias padrões.
Muitas dessas novas drogas, inclusive, são responsáveis pelo tratamento de doenças que, até pouco tempo, não contemplavam, sequer, tratamento.
É o caso, por exemplo, da Hepatite C. Até o ano de 2013, não havia um medicamento efetivo para o tratamento dessa doença e muitos pacientes evoluíam clinicamente com cirrose hepática, câncer de fígado, transplante e óbito.
No final de 2013, foi aprovado nos EUA uma nova droga que apresentou resultados superiores a 90% de cura em um tratamento de apenas 3 meses, de administração oral e domiciliar, com efeitos colaterais praticamente inexistentes.
Referida droga foi registrada pela Anvisa e, somente em dezembro de 2015, passou a ser comercializada no país.
Até então, o medicamento precisava ser importado, mas as operadoras negavam a cobertura.
Esse tipo de negativa (medicamentos importados) também é bastante comum para medicamentos quimioterápicos.
A burocracia da Anvisa não pode servir de motivo para a não autorização do tratamento pelas operadoras de planos de saúde, principalmente se não houver no mercado brasileiro outro medicamento similar ao importado.
As 5 reclamações acima listadas representam 83,40% do número de ações judiciais ajuizadas pela ACJ Advogados nos últimos 10 anos.
Há outros motivos que dão ensejo a demandas judiciais, tais como cancelamentos unilaterais de contratos, internação domiciliar (home care), carência, tratamentos de reabilitação, cirurgias plásticas reparadoras, entre tantos outros.
Com o cenário de crise que se instalou no país, a tendência é que haja um crescimento de demandas que discutem questões contratuais, tais como a aplicação de reajustes, cancelamento unilateral de contratos, e direito de manutenção do plano de saúde empresarial para empregados demitidos e aposentados.
E você? Já precisou reclamar do seu plano de saúde? Comente abaixo e diga qual foi o motivo de sua reclamação.
