A Realidade dos Idosos e os Planos de Saúde

Reajustes abusivos da mensalidade do plano de saúde é só um dos problemas dos idosos perante a saúde privada. A cada dia tem sido mais difícil manter o plano de saúde e, para quem precisa contratar um novo produto, sofre com os mais diversos tipos de adversidades impostas pelas operadoras de saúde, tudo para dificultar o acesso do idoso a novos planos. Não há opções disponíveis no mercado e, quando o idoso consegue encontrar um produto, o preço é inviável, a operadora exige perícias médicas, impõe prazos de carência absurdos, considera tudo uma doença preexistente para poder exigir 24 meses de carência. E não é incomum que o idoso não seja aceito em novos contratos. Apesar de a lei não permitir a discriminação do idoso, as empresas de planos de saúde recusam a adesão baseadas em outras justificativas, longe de serem verdadeiras.

Conheça um pouco mais sobre essas práticas abusivas e como exigir seus direitos.

1. O ESTATUTO DO IDOSO

2. O IDOSO

Após 05 anos de tramitação pelo Congresso Nacional, o Estatuto do Idoso foi aprovado unanimemente pela Câmara dos Deputados e pelo Senado Federal, passando, então, a regulamentar mais adequadamente a situação do idoso no Brasil.

E não poderia ser diferente. O número de cidadãos com mais de 60 anos no Brasil tem crescido rapidamente e, com as inovações tecnológicas aplicadas à medicina, a expectativa de vida da população tende a ser cada vez maior.

O país carecia (e ainda carece) de ações e políticas sociais direcionadas aos idosos; de melhores acessos (calçadas mais adequadas, transporte público, facilidades de acessos a locais públicos e privados, etc); de inclusão social (opções culturais, acesso à educação, manutenção de idosos no mercado de trabalho); e, entre outras tantas necessidades, de acesso à saúde.

Envelhecer com saúde é um dos principais anseios da população, senão o principal deles. O cidadão adulto se preocupa em garantir renda, acesso à saúde e ao lazer ao se tornar idoso.

A saúde, em tese, deve ser oferecida pelo Estado, mas essa incumbência estatal ainda está longe de atingir condições mínimas adequadas, o que motiva o cidadão a contratar serviços privados de saúde.

O problema é que, infelizmente, mesmo assumindo os riscos de saúde com recursos próprios, o idoso não dispõe dos mesmos acessos disponibilizados para as demais faixas etárias.

Por esse motivo, nossos legisladores, ainda que timidamente, têm aprovado normas de proteção ao idoso. É necessário, portanto, que o idoso e seus familiares tenham conhecimento de seus direitos e saibam como exigi-los perante as empresas que operam a saúde privada no país.

3. ADESÃO AOS PLANOS DE SAÚDE

Os obstáculos criados para o idoso se iniciam desde a adesão a um novo plano ou seguro de saúde.

Para efeitos legais, idosos são as pessoas com idade igual ou superior a 60 anos e a lei dos planos de saúde, Lei n. 9.656/98, estabelece que:

“Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.”

Logo, a operadora de saúde não pode recusar a adesão de novos clientes, ainda que se tratem de pessoas idosas ou portadoras de deficiência.

E a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS reforçou essa proibição ao editar a Súmula n. 19, de 28/07/2011, que estabelece:

“(…)
1 – A comercialização de planos privados de assistência à saúde por parte das operadoras, tanto na venda direta, quanto na mediada por terceiros, não pode desestimular, impedir ou dificultar o acesso ou ingresso de beneficiários em razão da idade, condição de saúde ou por portar deficiência, inclusive com a adoção de práticas ou políticas de comercialização restritivas direcionadas a estes consumidores;
2 – Os locais de comercialização ou venda de planos privados de assistência à saúde por terceiros devem estar aptos a atender a todos os potenciais consumidores (ou beneficiários) que desejem aderir, sem qualquer tipo de restrição em razão da idade, condição de saúde ou por portar deficiência; e
3 – A prática de ato em desacordo ao presente entendimento vinculativo caracteriza infração ao disposto no art. 62 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 30 de março de 2006.
(…).”

A ANS destacou, na Súmula 19, que a comercialização de planos privados de assistência à saúde não pode desestimular, impedir ou dificultar o ingresso de novos beneficiários em razão da idade.

De fato, não há impedimentos, até porque é legalmente vedado, mas desestimular e dificultar o ingresso de novos beneficiários idosos são práticas rotineiras no mercado de saúde suplementar.

Algumas operadoras de saúdes, inclusive, não remuneram o corretor que faz a intermediação de novas adesões para idosos e isso, evidentemente, desestimula o corretor.

Além disso, quando o novo cliente é idoso, é comum que as operadoras de saúde exijam que ele se submeta a exames periciais, normalmente agendados para datas distantes e em locais de difícil acesso, exigência essa que não é feita para a maioria dos novos clientes, o que, necessariamente, cria uma dificuldade que só existe para os idosos.

Não bastasse, a proibição de recusa a clientes idosos estabelecida pelo artigo 14 da Lei n. 9.656/98 não tem o mesmo efeito em contratos coletivos e, atualmente, são raras as operadoras de saúde que ainda comercializam planos individuais. A maioria delas mantém suas operações apenas no segmento de contratos coletivos.

Atualmente, sabemos que Amil, Bradesco Saúde, Sul América Saúde, Golden Cross e outras operadoras não comercializam planos individuais de assistência à saúde.

E a falta de opções de contratação na modalidade de planos individuais motiva o consumidor a contratar planos coletivos e isso tem feito com que grupos familiares migrem para os contratos coletivos através dos chamados contratos empresariais para pequenas e médias empresas.

É comum ver o pequeno empresário contratar o plano coletivo empresarial em nome de sua própria empresa e nele incluir como beneficiários apenas os sócios, cônjuges, filhos e pais.

Nesse caso, apesar de a operadora de saúde não poder recusar a adesão do idoso, ela tem liberdade para aceitar ou não o contrato como um todo, de forma que, se a presença do idoso como beneficiário no contrato coletivo empresarial não for comercialmente interessante para a operadora de saúde, ela poderá, simplesmente, não contratar com a empresa e, considerando uma proposta de contrato empresarial com poucos segurados, tal como aqueles em que figuram como beneficiários apenas o sócio, esposa e filhos, muitas operadoras recusam o contrato.

Já nos contratos coletivos por adesão, assim entendido aqueles que oferecem assistência médica e hospitalar à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial (tais como entidades de classes, sindicatos, associações de profissionais, cooperativas), desde que preenchido o requisito de admissibilidade, o idoso não pode ser recusado.

Nesse caso, o problema é que, para aderir a um contrato coletivo por adesão, o idoso deve pertencer a uma classe profissional (engenheiros, advogados, médicos, etc) ou ser filiado a um sindicato e muitos idosos não gozam de nenhuma dessas condições de elegibilidade.

 

4. CARÊNCIAS

O mercado convencionou denominar por “carência” o período em que o novo titular de um plano ou seguro de saúde precisa superar após a contratação para ter direito a determinados tratamentos.

Dentre todos os prazos de carência, o mais longo é o estatuído para doenças preexistentes, que é de até 24 meses, nos termos do artigo 11 da Lei n. 9.656/98.

A definição de doença preexistente, no entanto, é um conceito mais jurídico do que médico.

Nesse sentido, assim está definido o conceito de doença preexistente pela ANS:

“Resolução Normativa n. 162.
(…)
Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:
I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;
(…).”

Ao dispor que doença preexistente é aquela que o indivíduo tinha conhecimento de que era portador no momento da contratação, parece-nos claro que, se o usuário já não padecia mais da doença (tal como um câncer totalmente curado), não pode ela ser tida por preexistente.

Na verdade, a ciência da medicina, muitas vezes, não tem como precisar se uma doença é ou não preexistente a outra patologia.

O fato, por exemplo, de um indivíduo ter sido diagnosticado com câncer no fêmur esquerdo, ter se submetido ao tratamento oncológico e, após alguns anos, ter alcançado a remissão total da doença, não significa dizer que um novo diagnóstico de câncer no fêmur direito esteja diretamente ligado à doença anterior.

Indivíduos com histórico clínico de câncer são considerados como pessoas com maior risco de contrair uma nova neoplasia, assim como indivíduos com histórico familiar de algumas espécies de câncer, tais como o câncer colorretal, também têm maior risco de contrair a doença.

No entanto, esses fatores não podem ser tidos como indicativos indiscutíveis de preexistência da moléstia.

Da mesma forma, não se pode considerar hipertensão arterial como patologia preexistente para quem sofre um infarto ou acidente vascular cerebral.

É bem verdade que uma doença pode levar à outra, mas são, em última instância, doenças diferentes.

As operadoras de saúde, por sua vez, não entendem dessa forma.

Se o novo usuário declarou que já teve diagnosticada em alguma oportunidade uma simples osteoporose, caso esse novo usuário demande uma cirurgia de artroplastia de quadril (prótese de quadril), a operadora de saúde poderá tentar classificar a osteoporose como doença preexistente e exigir o prazo de 24 meses de contrato para autorizar a realização da cirurgia de quadril.
Ocorre, todavia, que a definição extraída do preceito legal acima transcrito é precisa ao dizer que a doença preexistente é aquela já existente no momento da contratação e não “aquela” que pode dar causa a outra doença.

Trazendo essas observações para o cotidiano dos idosos, é natural que, com o passar dos anos, sejam diagnosticadas um número maior de doenças crônicas, tais como diabetes, hipertensão, osteoporose, artrite, artrose, catarata, dentre outras.

Logo, é o idoso quem mais sofre com a forma desregrada como é tratada a doença preexistente e, consequentemente, o prazo de carência para cobertura do tratamento dessas patologias.

 

5. O REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

Recentemente, a Araújo, Conforti e Jonhsson (ACJ) – Advogados Associados – publicou um e-book que traz informações sobre todos os tipos de reajustes aplicados sobre a mensalidade dos planos de saúde:

O reajuste por mudança de faixa etária foi discutido à exaustão naquele trabalho e reproduzimos abaixo esse conteúdo:

O reajuste etário é aplicado quando o beneficiário migra de uma faixa etária para outra e as regras que definem como serão aplicados esses reajustes sofreram alterações ao longo dos anos.

A regras atuais estão vigentes desde o ano de 2004, ano em que entrou em vigor o Estatuto do Idoso.

O Estatuto do Idoso vedou a aplicação desse tipo de reajuste para quem auferiu a condição jurídica de idoso e, por esse motivo, não são mais aplicados reajustes etários para quem possui 60 anos ou mais.

Entretanto, as operadoras de saúde, com o aval da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, criaram uma forma bastante simples de burlar essa regra. Não sendo mais permitido aplicar reajustes etários para quem tem 60 anos ou mais, a solução encontrada foi a de antecipar todos os reajustes para serem aplicados até os 59 anos.

Dessa forma, as pessoas que contrataram planos de saúde a partir do ano de 2004 passaram a pagar um preço muito mais elevado muito antes do que estava anteriormente previsto.

A partir de 2004, foram criadas 10 novas faixas etárias e a ANS não interfere no índice do reajuste que a operadora do plano de saúde quer aplicar, desde que sejam respeitadas duas regras.

A primeira regra estabelecida pela ANS é a de que o valor da última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, o que significa dizer que a operadora de saúde pode aplicar até 500% de reajuste máximo entre a primeira e última faixa.

Para elucidar esse cálculo, transcreve-se abaixo a tabela de faixas etárias e respectivos índices, extraída de um contrato de plano de saúde contratado após 01 de janeiro de 2004:

A primeira faixa etária é de 0 a 18 anos. Suponha que o valor cobrado na primeira faixa etária fosse de R$ 500,00.

Aplicando-se, na sequência, todos os reajustes previstos na tabela, sem considerar os reajustes anuais decorrentes da variação de custos (reajuste financeiro), o consumidor passaria a pagar R$ 3.000,00 ao completar 59 anos:

O importe de R$ 3.000,00 equivale a 6 vezes o valor da primeira faixa etária (R$ 500,00) ou a um aumento de 500% entre a primeira e a última faixa etária.

O segundo critério de validação do reajuste etário é que a variação acumulada entre a sétima faixa etária (44 anos) e a última (59 anos) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa etária.

O objetivo dessa regra é impedir que a operadora de saúde concentre os índices mais altos de reajuste para as últimas faixas etárias, prática muito comum e que tem como objetivo tornar o preço da mensalidade inviável para o idoso, pois este representa um risco muito maior para as empresas privadas de planos de saúde.

Para aplicar essa regra, é preciso compreender que não se trata de simples soma dos percentuais. O que importa é a variação acumulada.

Observe-se a tabela abaixo, que considera as mesmas faixas etárias e variações acima mencionadas:

Entre a primeira e a sétima faixa etária, houve um aumento equivalente a 145,01% e entre a sétima e a décima faixa etária, houve um aumento de 144,89%, o que demonstra que a variação entre a sétima e décima faixa foi inferior à variação entre a primeira e a décima faixa etária.

Não obstante as regras de reajustamento etário terem sido observadas no exemplo citado, fato é que um reajuste de 63,03% para a última faixa etária é extremamente excessivo e viola o Estatuto do Idoso.

A intenção do legislador ao aprovar o Estatuto do Idoso no ano de 2003 foi a de excluir as últimas duas faixas etárias e seus respectivos reajustes. A ANS, entretanto, permitiu a antecipação, ao invés da exclusão, dos reajustes então previstos para idades iguais ou superiores a 60 anos.

De 1999 a 2003, eram previstas 7 faixas etárias (0 a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos, 60 a 69 anos; e 70 anos ou mais) e um reajuste etário máximo de 500% entre a primeira e a última faixa.

A partir de 2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso, os reajustes etários que estavam previstos para as idades de 60 e de 70 anos se tornaram ilegais e, por esse motivo, a ANS criou novas faixas etárias para os planos de saúde contratados a partir de 2004, sendo que o último reajuste permitido passou a ocorrer aos 59 anos de idade.

A agência reguladora, no entanto, manteve a regra de reajustamento máximo de 500% entre a primeira e a última faixa, de forma que, ao ser aplicado o reajuste etário de 59 anos, o consumidor passa a pagar 500% a mais do que o consumidor que está na primeira faixa etária.

Pela regra vigente entre os anos de 1999 e 2003, o consumidor somente passaria a pagar 500% a mais do que o valor previsto para a primeira faixa etária quando completasse 70 anos de idade.

Portanto, aqueles que contrataram um plano de saúde a partir de 2004 tiveram uma antecipação de 11 anos de reajustes. Paga-se aos 59 anos o valor que somente seria devido aos 70 anos.

O Estatuto do Idoso (lei ordinária) foi desvirtuado pela Resolução Normativa n. 63 (norma administrativa), da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Resolução Normativa n. 63, da ANS, não pode limitar a aplicação da Lei Ordinária n. 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), pois se trata de norma (administrativa) hierarquicamente inferior.

Portanto, índices de reajustes desmesurados aplicados na ocasião em que o consumidor completa 59 anos de idade são abusivos porque não preservam o equilíbrio contratual e são também ilegais porque se tratam de antecipação de reajustes vedados pelo Estatuto do Idoso.

 

6. REAJUSTE DISFARÇADO DE ADEQUAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA

Para aqueles que contam com o benefício do plano de saúde oferecido pelo empregador, é importante lembrar que, ao perder o vínculo empregatício, o direito de manutenção desse benefício é concedido apenas para quem contribuiu com uma parte do pagamento da mensalidade e desde que tenha sido demitido sem justa causa ou tenha se aposentado.

O período de manutenção do benefício após o desligamento da empresa é de um terço do período em que, na condição de empregado, contribuiu com ao menos uma parte do pagamento da mensalidade, com o mínimo assegurado de 6 meses e o máximo de 24 meses.

Para o empregado aposentado, a extensão desse benefício é de um ano para cada ano em que contribuiu com o pagamento da mensalidade na condição de empregado, sendo que, na hipótese de ter contribuído por 10 anos ou mais, o direito a extensão do plano de saúde se torna vitalício.

A outra condição é que o empregado demitido sem justa causa ou aposentado assuma o custeio integral da mensalidade do plano de saúde.

O problema, entretanto, é que o preço dessa mensalidade pode sofrer um aumento bastante significativo.

Em 2011, a ANS publicou a Resolução Normativa n. 279, que tratou da extensão do benefício do plano de saúde para aposentados e demitidos.

A ANS criou uma norma que destoa dos critérios de razoabilidade e permitiu que os empregadores segregassem os beneficiários da extensão do benefício em um contrato à parte daquele oferecido para os empregados ativos, o que prejudica, sobremaneira, a mutualidade e a solidariedade intergerações, fatores importantes para controle da sinistralidade.

“Resolução Normativa n. 279/2011 – ANS
Art. 13. Para manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado como beneficiário de plano privado de assistência à saúde, os empregadores poderão:
I – manter o ex-empregado no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; ou
II – contratar um plano privado de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, na forma do artigo 17, separado do plano dos empregados ativos.
(…).
Art. 19. A manutenção da condição de beneficiário em plano privado de assistência à saúde exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados PODERÁ OCORRER COM CONDIÇÕES DE REAJUSTE, PREÇO, FAIXA ETÁRIA DIFERENCIADAS DAQUELAS VERIFICADAS NO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADO PARA OS EMPREGADOS ATIVOS.
”

Os aposentados são indivíduos já idosos ou próximos de se tornarem idosos. É fato notório que idosos representam maiores gastos para a operadora de saúde.

O sinistro será apurado separadamente em cada contrato (o contrato dos funcionários ativos e o contrato dos ex-empregados demitidos ou aposentados) e é evidente que o índice do reajuste de sinistralidade do contrato em que figuram como beneficiários os ex-empregados demitidos ou aposentados será maior do que o do contrato dos empregados ativos.

Além disso, de acordo com o artigo 15 da mesma Resolução Normativa, se o empregador optar por segregar seus ex-empregados em um novo contrato, a operadora de saúde poderá apresentar uma nova tabela de valores por faixa etária e esses valores são usualmente maiores do que aqueles cobrados dos empregados ativos:

“Art. 15. No ato da contratação do plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá apresentar aos beneficiários o valor correspondente ao seu custo por faixa etária, mesmo que seja adotado preço único ou haja financiamento do empregador.”

Muitas operadoras de saúde têm exigido que os empregadores separem os ex-empregados em um novo contrato como condição de renovação dos serviços e, também, para oferecer um índice de reajuste menor para os empregados ativos.

Essa normativa da ANS deve ser combatida, pois representa um enorme prejuízo para os beneficiários desse serviço.

Além disso, a ANS tem o poder de regulamentar o setor suplementar de saúde, mas não pode extrapolar os limites estabelecidos pela Lei n. 9.656/98, norma hierarquicamente superior e que deve prevalecer quando conflita com normas administrativas da ANS.