Planos de saúde levam clientes ao extremo
Veículo: Portal Terra Data: 09/07/2012
As reclamações por descumprimento dos prazos de atendimento por parte dos planos de saúde aumentaram 57% no segundo trimestre de 2012 em relação ao trimestre anterior, de acordo com pesquisa da ANS. De acordo com a agência, atualmente há 1.016 operadoras em atividade no País e 106 receberam pelo menos uma queixa. Quarenta empresas podem ter seus serviços suspensos por não cumprirem as normas. O advogado Julius Conforti foi entrevistado pelo Portal Terra.
Após não conseguir tratamento para o seu pai, que sofre de câncer, a pedagoga Mary Stella Camillato, de 46 anos, ameaçou sequestrar uma funcionária do plano Saúde Internacional em Vitória (ES) para garantir o pagamento de uma quimioterapia. “Estamos cansados dessa situação, são seis meses de luta e briga na justiça. Estamos no limite”, conta. O caso da pedagoga não é incomum. As reclamações por descumprimento dos prazos de atendimento aumentaram 57% no segundo trimestre de 2012 em relação ao trimestre anterior, de acordo com pesquisa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Conforme a agência, atualmente há 1.016 operadoras em atividade no País e 106 receberam pelo menos uma queixa. Dessas, 105 receberam reclamações nos dois trimestres e 40 podem ter seus serviços suspensos por não cumprirem as normas. Segundo a agência, as operadoras que não cumprem os prazos podem pagar multas que variam entre R$ 80 mil e R$ 100 mil.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), em 2011 as operadoras de planos de saúde ficaram em segundo lugar no ranking de reclamações da associação. Foi a primeira vez em 11 anos que o setor não recebeu o maior número de críticas dos consumidores, porém ainda foi responsável por 16,02% dos atendimentos do órgão. As principais dúvidas e reclamações foram: negativa de cobertura, reajuste de mensalidade, descredenciamento de profissionais e hospitais, além de demora para a realização de consultas, exames e outros procedimentos.
Com a ação desesperada, Mary Stela conseguiu que seu pai fizesse o tratamento durante duas semanas, mas o hospital já lhe informou que não vai realizar o procedimento na próxima terça-feira, caso o plano de saúde não efetue o pagamento. Mary Stela afirma que paga o plano de saúde e exige que seu direito ao serviço seja cumprido. Ela fez uma denúncia na ANS e espera que o tratamento seja reestabelecido o quanto antes. “Se ele não fizer o tratamento vou fazer alguma coisa para chamar a atenção do poder público. Eu comecei uma luta e não posso parar. A gente tem que protestar”, comenta.
Segundo o advogado especialista na área de saúde, Julius Conforti, o plano não pode recusar tratamento, a não ser em caso de doença preexistente. “O plano de saúde não pode recusar pagar por esse tipo de tratamento”, comenta. Procurado, o advogado da Saúde Internacional, Fernando Bianchi, afirmou que não há pagamentos pendentes da operadora para o hospital e que todos os documentos que comprovam isso já foram entregues ao juiz do processo. “O pagamento já foi feito e não há motivo para o hospital não realizar o tratamento”, comenta.
Consumidor x plano A fonoaudióloga Vanda Rocha Ferreira Chaves, de 69 anos, também enfrentou um problema com o seu plano em 2010. Após receber o diagnóstico de que deveria passar por uma cirurgia para reparar as pálpebras, que estavam caídas e atrapalhavam a sua visão, ele teve o pedido negado pelo plano de saúde. Após retornar à médica e levar a complementação da documentação complementar exigida pelo plano, ainda assim não conseguiu a autorização para realizar a cirurgia. Ela acabou optando por acionar a Justiça. “Logo na primeira audiência o plano de saúde preferiu fazer o acordo e liberou o procedimento”, conta. A cirurgia foi realizada uma semana depois.
Em 2009, o engenheiro ambiental Luiz Fernando de Castro Dolabela, 29 anos, teve uma cirurgia de emergência (apendicite) recusada pela Unimed-BH sob o argumento de que ele ainda tinha 17 dias de carência (período em que a operadora não é obrigada a pagar pelo procedimento). No entanto, conforme Conforti, a operadora não poderia ter recusado o procedimento, pois o prazo de carência previsto em lei para emergências é de 24 horas. “Quando a pessoa contrata o plano de saúde, a lei prevê diversos tipos de carência. Para emergência é de 24 horas e para cirurgias é de 180 dias (seis meses) para quem não tem doença preexistente. Nesse caso a empresa alegou que o prazo de carência era o de seis meses, mas isso é ilegal já que se tratava de uma emergência”, conta.
“Nós gastamos cerca de R$ 5 mil e como demoraram a me atender por causa dessa questão do convênio a cirurgia foi mais séria e tiveram que retirar uma parte do meu intestino. Fiquei cinco dias internado e o convênio só restituiu o dinheiro equivalente aos exames, aproximadamente R$ 1.200″, comenta. Procurada, a operadora informou que acatou o pedido de reembolso feito pelo cliente em março de 2010, efetuando o pagamento conforme os valores previstos em sua tabela.
De acordo com o advogado, as pessoas que se sentirem lesadas pelos planos de saúde têm até três anos para entrar com uma ação regressiva pedindo o pagamento dos valores gastos. Em caso de seguro de saúde, o interessado deve procurar a justiça em no máximo um ano. “A pessoa tem que analisar o contrato e verificar se tem um plano de saúde ou um seguro de saúde. Nos planos o cliente só pode usar a rede de médicos e hospitais conveniados e não pode pedir reembolso quando optar por outros médicos, enquanto nos seguros ele pode fazer isso. Só os planos podem ter hospitais enquanto os seguros não podem”, conta.
A professora Aparecida Rosa Lara Gomes, 54 anos, também procurou a ANS para protestar contra o descaso da operadora. Ela marcou uma cirurgia de retirada de pedras nos rins para o dia 19 de junho no Hospital da Unimed Betim, mas não consegui realizar o procedimento por falta de leitos. No dia 26 de junho, ela acabou fazendo a cirurgia, mas teve que ficar na enfermaria embora pague por uma acomodação melhor, para ficar em leitos do tipo apartamento. Além da denúncia, ela pretende entrar na justiça e pedir indenização por dados morais e materiais. “A gente paga tão caro e na hora que precisa não pode contar com o plano. É muito descaso. Tem 20 anos que tenho esse plano e quando precisei não tive o que paguei”, conta.
De acordo com o advogado, o ideal é que o paciente entre com uma ação na Justiça antes de fazer o procedimento. Assim, ele pede uma liminar (ação de cumprimento imediato) que determine que o plano pague o que for devido antes do juiz analisar o mérito da causa. “Dessa maneira o cliente não tem que desembolsar um dinheiro que muitas vezes nem tem”, completa.
Como reclamar Segundo a ANS, após entrar em contato com o plano de saúde e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo o consumidor deverá entrar em contato com a operadora e pedir uma alternativa de atendimento, sempre anotando os números de protocolo, que servirão de comprovação.
Se a operadora não solucionar a questão o consumidor deve entrar em contato com a agência e fazer uma denúncia por telefone (Disque ANS 0800-701-9656), pelo site ou em um dos 12 Núcleos da agência nas principais capitais do País.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) representa 15 planos de saúde com 23,6 milhões de beneficiários, ou 36,6% dos beneficiários de planos de saúde do País informou que suas afiliadas cumprem o prazo de sete dias para oferta de opções para realização de consultas e exames e que as 4.682 notificações relativas ao cumprimento do prazo de atendimento no segundo trimestre representam 0,007% do total de 61,5 milhões de procedimentos realizados pelo setor no período.
Confira os prazos de carências máximos permitidos por lei 24 horas para os casos de urgência e emergência; 300 dias para partos; 180 dias para os demais casos; 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes
Confira os prazos máximos para marcação de consulta de cada especialidade: 1. Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): em até sete dias úteis; 2. Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis; 3. Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis; 4. Consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis; 5. Consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis; 6. Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis; 7. Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis; 8. Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis; 9. Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis; 10. Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis; 11. Procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 dias úteis; 12. Atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis; 13. Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis.
FONTE: Portal Terra [Bruna Saniele]
