Sete respostas sobre planos de saúde para quem foi demitido

A demissão pode ocasionar muitas perdas, além, claro, do próprio trabalho. O funcionário perde vários benefícios, principalmente, o plano de saúde. Algumas empresas podem manter o serviço por um determinado tempo e dar a oportunidade de continuar o plano sem que haja a necessidade de cumprir as carências.

Os planos empresarias, no entanto, têm diferenças para os individuais e o abatimento das carências não são automáticas. O Terra fez sete perguntas para o advogado Julius Conforti, especialista em Direito de saúde, os direitos dos trabalhadores e a relação de consumo com a operadoras de plano de saúde. Confira:

1 – O funcionário demitido que contribuía para o pagamento do plano de saúde perde o benefício? De acordo com a previsão contida no artigo 30 da Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde no Brasil, e na Resolução 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o funcionário que contribuía para o pagamento do plano de saúde e foi demitido sem justa causa pode continuar com o convênio médico, desde que assuma a responsabilidade pelo pagamento integral do valor da mensalidade.

Por contribuição, entenda-se o valor pago pelo empregado, mediante desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da prestação de seu plano privado de assistência à saúde, oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício.

2 – O funcionário não pagava mensalidade mas tinha que pagar a coparticipação de consultas e exames. Isso vale para continuar com o plano? A ANS não considera o pagamento de coparticipação por eventos (consultas, exames e procedimentos) como contribuição. Assim, aqueles funcionários que pagavam apenas a coparticipação não teriam, em tese, direito à extensão do benefício.

Porém, o Poder Judiciário tem por tendência aceitar o pagamento de coparticipação como contribuição ao pagamento do plano de saúde, de forma que o funcionário demitido sem justa causa possa continuar com o plano de saúde, assumindo o valor total da mensalidade. Para tanto, nesta hipótese, é necessária uma medida judicial.

3 – Para continuar com o plano sem ter de cumprir novos prazos de carência, o funcionário que contribuía com a mensalidade deve fazer o quê? Para aqueles que têm direito à continuidade do plano (os que contribuem com o pagamento da mensalidade, portanto) temos que observar a seguinte regra, no tocante ao prazo de manutenção do benefício: o período de manutenção será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência que tenha havido contribuição para o pagamento das mensalidades do convênio médico, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

Para que o funcionário demitido sem justa causa possa ter assegurada a continuidade de plano de saúde sem ter que cumprir novos prazos de carência, ele deve fazer a opção pela Portabilidade Especial. Os prazos para requerer a Portabilidade Especial são: no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período do benefício que lhe assegurou o plano após a demissão. Fazendo uso da Portabilidade Especial o ex-funcionário pode contratar um plano individual ou coletivo por adesão.

4 – O funcionário não contribuía com a mensalidade. Ele tem como contratar um plano sem ter de cumprir as carências? Não existe nenhuma regra generalista que assegure a contratação, pelo funcionário demitido (com ou sem justa causa), de um plano individual sem o cumprimento de novos prazos de carência. As empresas, no entanto, podem aceitar parte das carências como forma de atrair o consumidor.

5 – Quais os prazos para carência? As regras e prazos de carência estão dispostos no artigo 12 da Lei 9656/98, da seguinte maneira: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos, tais como cirurgias, radioterapia e quimioterapia, por exemplo; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência As empresas não podem estipular prazos superior aos previstos na lei, mas podem reduzi-los se assim desejarem.

6 – O funcionário vinha se tratando de um problema. Se ele informar isso ele não poderá ser atendido por causa da carência? É melhor não apontar o problema para a empresa? Independentemente da circunstância em que se dê a contratação do plano de saúde, o consumidor sempre deve informar todas as doenças que tem conhecimento inequívoco de ser portador, sob pena da omissão ser configurada um ato fraudulento.

Uma vez declarada a doença preexistente, a operadora de saúde pode estabelecer 24 meses para a Cobertura Parcial Temporária – CPT de atendimento e tratamento da patologia diagnosticada antes da contratação do plano.

Popularmente essa limitação de atendimento também é chamada de carência, mas, tecnicamente e de acordo com a Lei 9656/98, o termo correto é Cobertura Parcial Temporária – CPT. A fixação da CPT, em termos práticos, implica no recebimento limitado de tratamento, exclusivamente para aquela doença declarada pelo consumidor como sendo preexistente, durante o período de 24 meses. Essa limitação de atendimento diz respeito, por sua vez, a impossibilidade de realização de procedimento de alta complexidade, como cirurgias. Procedimentos mais simples, como consultas e exames rotineiros, devem ser cobertos.

7 – Por que em casos de gravidez e cirurgias mais caras, normalmente, as carências não são aceitas? As empresas que optam por fixar prazos menores de carência aos novos contratantes tendem a diminui-los parcialmente.  Dificilmente, por exemplo, a redução se estende para a realização de partos. Ou seja: as empresas que concedem a redução dos prazos de carência, procedimento feito por mera liberalidade, tendem a fazê-los de modo que apenas os procedimentos mais simples e menos custosos sejam feitos em um tempo menor. Isso, porém, não é ilegal.